HUMIRA® (Adalimumabe)

O que é e para que serve?

É um anticorpo monoclonal que atua como imunomodulador utilizado para o tratamento de diversas doenças autoimunes e inflamatórias, como artrite reumatóide, psoríase e doença de Crohn. O Adalimumabe atua como bloqueador da proteína TNF-alfa produzida em excesso pelo sistema imunológico causando uma inflamação crônica.

Por que o Plano de Saúde pode negar o tratamento?

Seu alto custo é o principal fator. Além disso, os Planos costumam alegar ser o medicamento de uso domiciliar e que sua indicação para doença diversa daquelas descritas na DUT 65  seria off-label, experimental, estando excluído o dever de cobertura do medicamento.

Como conseguir o Medicamento pelo plano de saúde ou SUS?

Em caso de negativa pelo plano, o paciente poderá ingressar com Ação Judicial solicitando o fornecimento do medicamento logo no início do processo.

O plano de saúde pode negar o fornecimento de HUMIRA® (Adalimumabe) para o tratamento de doenças inflamatórias autoimunes?

O plano de saúde deve cobrir o fornecimento de HUMIRA® (Adalimumabe) para o tratamento de doenças inflamatórias autoimunes?

O plano deve custear o fornecimento de HUMIRA® (Adalimumabe) para o tratamento de doença inflamatória diversa daquelas indicadas na DUT 65. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, estando ele registrado na ANVISA e previsto pelo rol da ANS, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Entretanto, as operadoras de saúde, como dito, costumam negar a cobertura sob alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar e que só estaria coberto se prescrito para uma das enfermidades constantes da DUT 65 do rol do Anexo II da Resolução Normativa RN 465/2021 da ANS.

Ocorre que o contrato pode excluir doenças não o tratamento da doença coberta. De outro lado, o HUMIRA® (Adalimumabe) já foi incorporado ao rol da ANS para várias patologias inflamatórias imunomediadas. O fármaco pode ser usado em doenças inflamatórias crônicas. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico que assiste o paciente beneficiário do Plano.

A eficácia do princípio ativo Adalimumabe para doenças inflamatórias autoimunes vem sendo atestada por estudos internacionais, oferecendo aos pacientes redução na progressão da inflamação e melhora nos marcadores de saúde. Por isso, o plano deve custear o fornecimento de HUMIRA® (Adalimumabe) para o tratamento do paciente com doença inflamatória imunomediada.

O fato de haver cláusula contratual restritiva no sentido de que o fornecimento de medicamentos de tratamento domiciliar não estaria coberto pelo plano não tem o condão de afastar a obrigatoriedade do Plano em fornecer o remédio, vez que após a inclusão do fármaco de uso domiciliar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS para outras doenças, a operadora de plano de saúde não pode mais recusar o seu custeio por este motivo.

Este foi o entendimento do STJ expresso no RESP 2212593 SP. Em sua decisão, a Quarta Turma daquela Corte consolidou ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde o custeio do Adalimumabe para o beneficiário acometido por DOENÇA DE BEHÇET causadora de UVEITE AGUDA.

Restando dúvidas envie um e-mail para juridico@avilanascimento.adv.br, ou entre em contato pelo telefone (21) 3208-3838 ou pelo WhatsApp (21) 97272-8787.

Referências:

1. STJ – REsp: 002212593, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 29/05/2025, Data de Publicação: Data da Publicação DJEN 02/06/2025.

2. STJ – AREsp: 2591670, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 22/05/2024.

3. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 1998, no. 105, pág. nº 1, 04 jun.1998.

4. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 2022, no. 181, pág. nº 9, 22 set.2022.

5. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.

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