por Marcello Ávila Nascimento
A contratação de um serviço de assistência privada à saúde é, em essência, a aquisição de uma legítima expectativa de segurança. No entanto, o momento da necessidade é, muitas vezes, obscurecido por barreiras contratuais que o beneficiário desconhece. Entre elas, a mais comum e conflituosa é o período de espera. Dominar as regras de carência em plano de saúde é o primeiro passo para que o consumidor não seja vítima de negativas abusivas.
A Natureza Jurídica da Carência e os Limites da Lei 9.656/98
A carência não é um “favor” da operadora, mas um instituto atuarial previsto na Lei dos Planos de Saúde. Sua função teórica é evitar a “seleção adversa”, ou seja, que alguém contrate o plano apenas quando já está doente, o que desequilibraria o sistema mutualista. Contudo, essa lógica financeira encontra limites intransponíveis nos direitos fundamentais.
Como bem pontua Roberto Freitas Filho, o contrato de saúde possui uma função social que deve prevalecer sobre o lucro. A lei estabelece prazos máximos que não podem ser extrapolados:
- 24 horas para urgência e emergência;
- 180 dias para consultas, exames, cirurgias e internações;
- 300 dias para parto a termo.
Qualquer tentativa de ampliar esses prazos é nula de pleno direito. É fundamental que o beneficiário compreenda as regras de carência em plano de saúde para identificar quando a operadora está criando obstáculos ilegais à sua assistência.
A Distinção Vital: Carência vs. Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Um dos maiores pontos de confusão, frequentemente utilizado pelas operadoras para negar tratamentos, é a mistura entre carência e a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
- A Carência é temporal e linear: aplica-se a todos os novos usuários por um prazo determinado.
- A CPT é específica: incide apenas sobre as Doenças e Lesões Preexistentes (DLP) declaradas no momento da contratação.
Daniel de Macedo Alves Pereira e Josiane Araújo Gomes ressaltam que, na CPT, o plano pode suspender por até 24 meses a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (UTI) e cirurgias, desde que relacionados exclusivamente à doença preexistente. No entanto, exames e consultas simples para essa mesma doença devem ser liberados após o cumprimento da carência comum (geralmente 180 dias).
Se a operadora não exigiu exame admissional, ela assume o risco e não pode alegar má-fé do consumidor posteriormente para impor a CPT.
Emergência e Urgência
Este é o ponto de maior judicialização. Após 24 horas da assinatura do contrato, qualquer situação de urgência ou emergência deve ter cobertura integral.
Muitas operadoras utilizam uma interpretação distorcida da Resolução CONSU nº 13, alegando que o atendimento de emergência em período de carência limita-se às primeiras 12 horas. O Poder Judiciário já pacificou este tema através da Súmula 597 do STJ:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da data da contratação.”
Portanto, em casos de risco de vida ou lesões irreparáveis, as regras de carência em plano de saúde devem ser flexibilizadas em prol da sobrevivência do paciente, garantindo a internação necessária até a alta hospitalar.
Portabilidade e Migração
A Portabilidade de Carências (RN 438 da ANS) é a ferramenta que garante a liberdade de escolha do consumidor. Ela permite que você mude de operadora sem cumprir novos prazos, desde que preencha requisitos como o tempo de permanência no plano anterior (2 anos, em regra) e a compatibilidade de preços.
Júlio César Ballerini Silva enfatiza que a portabilidade é um direito potestativo do consumidor. Se você já cumpriu o prazo em um plano, a nova operadora não pode ignorar esse histórico. Na migração (troca de plano dentro da mesma empresa), o aproveitamento das carências é automático e obrigatório para coberturas equivalentes às do plano de origem. Conhecer detalhadamente as regras de carência em plano de saúde no ato da portabilidade evita que o usuário fique em um “limbo” assistencial.
O Dever de Informação e a Transparência Contratual
Para Josiane Araújo Gomes, a validade das cláusulas de carência está intrinsecamente ligada ao princípio da transparência. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) exige que cláusulas limitativas de direitos sejam redigidas com destaque e clareza.
Se a operadora falha ao informar o consumidor no momento da venda, ou se utiliza letras miúdas para esconder prazos, tais cláusulas podem ser anuladas judicialmente. O beneficiário deve receber a “Carta de Orientação ao Beneficiário”, que explica didaticamente o que ele pode ou não utilizar em cada fase do contrato.
Conclusão: Como agir diante de uma negativa?
Entender o funcionamento do sistema suplementar é uma forma de exercício de cidadania. Como vimos através da doutrina de Ballerini Silva e Elton Fernandes, o Judiciário brasileiro possui um viés protetivo ao consumidor, especialmente quando a vida está em jogo.
Se você se deparar com uma negativa injustificada, o caminho é:
- Solicitar a negativa por escrito (obrigação da operadora conforme RN 395 da ANS).
- Protocolar uma reclamação na ANS (Disque 0800 701 9656).
- Buscar auxílio jurídico especializado para avaliar a possibilidade de uma liminar (tutela de urgência).
A saúde não espera, e o conhecimento técnico é a sua melhor ferramenta de defesa contra práticas abusivas.
Se você ou um familiar está enfrentando problemas com prazos abusivos ou teve um atendimento negado injustamente, não aceite a negativa passivamente. Nossa equipe está pronta para analisar as nuances do seu contrato e buscar a imediata garantia dos seus direitos.
Para uma análise técnica e estratégica do seu caso, conte com o suporte de um advogado especialista em direito da saúde da Ávila Nascimento Advocacia. Nossa missão é garantir que a burocracia do plano não se sobreponha à sua vida e bem-estar.
Restando dúvidas envie um e-mail para juridico@avilanascimento.adv.br, ou entre em contato pelo telefone (21) 3208-3838 ou pelo WhatsApp (21) 97272-8787.
Referências:
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa – RN nº 438, de 3 de dezembro de 2018. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Rio de Janeiro: ANS, 2018. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/normativos-1/resolucoes-normativas/resolucoes-normativas-por-ano/2018/rn-no-438-de-3-de-dezembro-de-2018.
BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Código de Defesa do Consumidor. Brasília, DF: Presidência da República, [1990]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078.htm.
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Brasília, DF: Presidência da República, [1998]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm.
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Súmula nº 597. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da data da contratação. Brasília, DF: STJ, [2017]. Disponível em: https://scon.stj.jus.br/SCON/sumulas/toc.jsp.
FERNANDES, Elton. Planos de Saúde: Direitos dos Beneficiários e Negativas de Cobertura. 4. ed. São Paulo: Editora dos Tribunais, 2021.
FREITAS FILHO, Roberto. Planos de Saúde e Direitos Fundamentais. 2. ed. Brasília: Gazeta Jurídica, 2016.
GOMES, Josiane Araújo. O Direito à Saúde na Saúde Suplementar. 1. ed. Belo Horizonte: D’Plácido, 2020.
PEREIRA, Daniel de Macedo Alves. Direito à Saúde e os Planos de Saúde: Prática Jurídica. 3. ed. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2022.
SILVA, Júlio César Ballerini. Manual de Direito à Saúde e Responsabilidade Civil Hospitalar. 1. ed. Leme: Mizuno, 2023.
Site oficial do escritório Ávila Nascimento Advocacia. Disponível em: https://avilanascimento.adv.br/#informativos. Acesso em 2025.
FAQ – Dúvidas Frequentes sobre Carência em Planos de Saúde
O plano de saúde pode negar atendimento de emergência na carência?
Não. Após 24 horas da contratação, o atendimento de urgência e emergência deve ser garantido. O Judiciário entende, através da Súmula 597 do STJ, que é abusiva a negativa de internação ou a limitação do atendimento às primeiras 12 horas sob alegação de carência, caso haja risco à vida ou à saúde do paciente.
O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
A CPT é uma restrição de até 24 meses aplicada exclusivamente para procedimentos de alta complexidade (cirurgias e UTIs) relacionados a Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) declaradas no contrato. Ela não se confunde com a carência comum de 180 dias para doenças novas.
Como funciona a portabilidade de carências para mudar de plano?
A portabilidade permite que o beneficiário mude de operadora sem cumprir novas carências. Para isso, é preciso ter o plano atual há pelo menos 2 anos (ou 3, se houver CPT) e escolher um novo plano com faixa de preço compatível. Ao seguir as regras de carência em plano de saúde, o consumidor garante a continuidade de seu atendimento.
Se eu mudar de plano dentro da mesma operadora, preciso cumprir nova carência?
Não. No caso de migração para um plano da mesma categoria na mesma operadora, as carências já cumpridas devem ser integralmente aproveitadas. A operadora só pode exigir carência adicional para coberturas que não existiam no plano anterior (ex: inclusão de obstetrícia).
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