O plano de saúde de cobrir as cirurgias plásticas após a bariátrica?

Quais as cirurgias plásticas pós bariátricas que o plano de saúde é obrigado a pagar?

O plano deve custear todas as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto serem parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Tais cirurgias nada têm de estética, cuidando-se de uma continuidade do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, pois sua realização se faz necessária para corrigir as deformidades ocasionadas pela grande perda de peso.

Entretanto, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura sob alegação de que a realização da cirurgia plástica não estaria prevista no rol de procedimentos com cobertura obrigatória da ANS e que o procedimento solicitado tem caráter estético.

Ocorre que nos termos do artigo 10, da Lei nº 9656/98, a obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde e tal condição é considerada doença crônica, relacionada na classificação internacional de doenças da Organização Mundial de Saúde e a cirurgia solicitada se revela necessária ao pleno restabelecimento da paciente que já submetida a cirurgia bariátrica.

Além disso, o parágrafo 13 do mencionado artigo tornou o rol exemplificativo ao estabelecer que o procedimento não previsto deverá ser coberto desde que comprovada sua eficácia, tornando a cirurgia plástica reparadora ou funcional de cobertura obrigatória.

O fato de haver cláusula contratual restritiva ao tratamento proposto pelo médico assistente não tem o condão de afastar a obrigatoriedade do plano pelo custeio da cirurgia plástica reparadora ou funcional, revelando-se abusiva ao limitar o adequado restabelecimento da saúde e do bem-estar do usuário do plano de saúde que se encontra em tratamento de doença coberta pelo contrato.

Inexistindo, portanto, dúvida razoável na interpretação deste tipo de cláusula, a negativa indevida de cobertura da cirurgia plástica se mostra abusiva, sobretudo porque o adiamento do procedimento agrava o estado de sua saúde mental, já combalido pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.

Este é o entendimento do STJ expresso no Resp 1870834 SP. Em sua decisão, a Segunda Seção daquela Corte fixou as seguintes teses no TEMA 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de p parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Assim, poderão ser realizadas pelo plano de saúde as seguintes cirurgias pós-bariátrica para correção das deformidades decorrentes da perda do excesso de peso:

• Abdominoplastia
• Mamoplastia
• Lifting de braços ou coxas
• Cirurgia de contorno corporal
• Lifting facial e blefaroplastia
• Cruroplastia
• Braquioplastia
• Lipoaspiração
• Torsoplastia
• Gluteoplastia

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Referências:

1. STJ – REsp: 1870834 SP, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, Data de Publicação: DJ 19/09/2023.

2. BRASIL. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 1998, no. 105, pág. nº 1, 04 jun.1998.

3. BRASIL. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 2022, no. 181, pág. nº 9, 22 set.2022.

4. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.

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