O plano de saúde pode negar a colocação de prótese de silicone após a bariátrica?
O plano de saúde deve cobrir a colocação de prótese de silicone após a bariátrica?
O plano deve custear a cirurgia plástica pós-bariátrica que tenha caráter funcional ou reparador de deformidades ocasionadas pela grande perda de peso. Nestes casos, a mamoplastia com colocação de prótese de silicone deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável, devendo o procedimento ser custeado pelo plano. A negativa de autorização para cirurgia plástica pós-bariátrica incluindo a mamoplastia com colocação de prótese de silicone, se mostra abusiva, devendo a Paciente ser indenizada.
Entretanto, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura sob alegação de que o procedimento não se encontra previsto no rol da Resolução Normativa nº 465 da ANS.
Ocorre que estão excluídos da cobertura dos planos de saúde apenas os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 17, § u., II, da RN/ANS nº 465/2021).
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia (remoção do excesso de pele) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, o que incluiu a restauração pós bariátrica do seio.
Este é o entendimento do STJ expresso no Resp 1870834 SP. Em sua decisão a Segunda Seção daquela Corte consolidou ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
Importante ressaltar que se houve troca de plano de saúde durante o tratamento da obesidade, o período de carência deverá ser respeitado, ou seja, as reparadoras só deverão ser cobertas após o fim deste prazo.
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Referências:
1. STJ – REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023.
2. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 1998, no. 105, pág. nº 1, 04 jun.1998.
3. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 2022, no. 181, pág. nº 9, 22 set.2022.
4. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.
