por Marcello Ávila Nascimento
Para o CEO e o gestor de RH, o plano de saúde com coparticipação é a ferramenta mais eficaz para equilibrar o benefício de saúde com a sustentabilidade financeira da empresa. Contudo, a linha entre a economia de custos e a abusividade jurídica é tênue. Compreender os limites impostos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pela ANS é vital para evitar passivos judiciais.
Onde termina a economia e começa a abusividade?
No modelo de coparticipação, o beneficiário arca com uma parte do custo de consultas e exames. O mercado (Amil, Hapvida, etc.) geralmente adota taxas entre 20% e 30%.
Conforme o REsp nº 1.578.177/SP, a coparticipação é legítima, desde que não atue como um “fator restritivo” severo, ou seja, não pode impedir o consumidor de utilizar o plano por preços exorbitantes. Cláusulas que impõem taxas de 50% ou mais são frequentemente anuladas por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada.
Tratamentos Longos e Terapias: A Proteção à Continuidade
O maior medo das empresas é o impacto de tratamentos de alta complexidade (como autismo, oncologia ou hemodiálise). Ao contratar plano de saúde com coparticipação, é preciso atenção às sessões de terapia.
No REsp nº 1.842.751/RS, a Corte reforçou a obrigatoriedade de cobertura ilimitada para terapias de transtornos globais do desenvolvimento. Além disso, o REsp nº 1.846.108/SP veda alterações contratuais ou rescisões que prejudiquem quem está em tratamento de doença grave. Portanto, a coparticipação em tratamentos crônicos deve ser calculada de forma a não inviabilizar a sobrevivência financeira do paciente.
Manutenção do Plano após a Demissão (Tema 989)
Este é o ponto de maior relevância para o compliance de RH. A Lei 9.656/98 permite que o demitido mantenha o plano, desde que tenha “contribuído” para o pagamento da mensalidade.
O STJ consolidou o Tema Repetitivo 989 (REsp 1.594.491/SP), estabelecendo que o pagamento exclusivo de coparticipação não dá direito à manutenção do plano após a rescisão. Para ter o direito de permanecer no plano (Art. 30 e 31), o funcionário precisa ter pago parte da mensalidade fixa. Se a empresa paga 100% da mensalidade e o funcionário paga apenas as taxas de uso, o benefício encerra-se com o vínculo empregatício.
O Plano como Diferencial Estratégico
Embora seja um controle de custos, o plano é o maior retentor de talentos. Operadoras premium que oferecem acesso à Rede DASA ou hospitais de elite utilizam a coparticipação para viabilizar mensalidades que, de outra forma, seriam proibitivas para a empresa. O segredo está no “Stop Loss” (teto máximo de desconto), que protege o funcionário de grandes sustos financeiros em caso de internações.
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Referências:
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça (2. Seção). Recurso Especial nº 1.594.491/SP. Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Julgado em: 08 jun. 2018. Brasília, DF. Disponível em: https://www.stj.jus.br. Acesso em: 12 jan. 2026.
BRASIL. Lei n. 14.307, de 3 de março de 2022. Altera a Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 4 mar. 2022.
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça (2. Seção). Recurso Especial nº 1.578.177/SP. Relator: Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. Julgado em: 10 ago. 2016. Brasília, DF. Disponível em: https://www.stj.jus.br. Acesso em: 12 jan. 2026.
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça (3. Turma). Recurso Especial nº 1.842.751/RS. Relatora: Ministra Nancy Andrighi. Julgado em: 22 jun. 2021. Brasília, DF. Disponível em: https://www.stj.jus.br. Acesso em: 12 jan. 2026.
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça (3. Turma). Recurso Especial nº 1.846.108/SP. Relatora: Ministra Nancy Andrighi. Julgado em: 05 nov. 2019. Brasília, DF. Disponível em: https://www.stj.jus.br. Acesso em: 12 jan. 2026.
BRASIL. Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 4 jun. 1998.
BRASIL. Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005 (Lei do Acompanhante). Altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2005/lei/l11108.htm. Acesso em: 11 jan. 2026.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Resolução Normativa n. 465, de 24 de fevereiro de 2021. Dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para fins de cobertura pelos planos privados de assistência à saúde, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Rio de Janeiro, 25 fev. 2021.
Site oficial do escritório Ávila Nascimento Advocacia. Disponível em: https://avilanascimento.adv.br/#informativos. Acesso em 2025.
FAQ – Plano de Saúde com Coparticipação
Internação também tem coparticipação?
Geralmente, para internações, adota-se um valor fixo por evento (por exemplo, R$ 200,00 por internação) e não um percentual, para evitar que cirurgias caríssimas gerem boletos impagáveis.
O plano pode cobrar coparticipação em exames preventivos?
Muitas operadoras isentam exames de rotina e preventivos para incentivar a saúde primária, o que é uma estratégia inteligente de gestão de custos para a empresa.
O que fazer se o reajuste e a coparticipação subirem juntos?
Essa "dupla cobrança" deve ser analisada juridicamente. Se o impacto financeiro total exceder a capacidade de pagamento do beneficiário, cabe revisão judicial por onerosidade excessiva.
Posso manter o plano se pagar apenas coparticipação após ser demitido?
Não. Segundo o Tema 989 do STJ, o pagamento de coparticipação não é considerado "contribuição mensal" para fins de manutenção do plano pós-demissão.
Tratamentos para Autismo (ABA) podem ter limite de sessões?
Não. A ANS e o STJ garantem sessões ilimitadas, e a aplicação de coparticipação nessas sessões deve ser feita com cautela para não gerar onerosidade excessiva.
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