O plano pode negar a cobertura de cirurgia robótica?
O plano deve cobrir a cirurgia robótica?
O plano deve custear a realização de cirurgia robótica, comumente prescrita como melhor técnica para o tratamento do câncer de próstata (prostatectomia), bexiga ou rim. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do procedimento robótico prescrito pelo médico do beneficiário quando necessário à terapia da enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Entretanto, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura sob alegação de que o procedimento não estaria incorporado ao rol da ANS bem como encontraria restrição em cláusulas contratuais destacadas que afastariam o custeio do procedimento.
Ocorre que o contrato pode excluir doenças não o tratamento da doença coberta. A cláusula contratual de exclusão de despesas com cirurgia robótica coloca o consumidor em desvantagem exagerada e limita seu direito de acesso à melhor técnica de tratamento nos termos do art. 51 da Lei 8.078/90, ensejando desrespeito à dignidade da pessoa humana (art. 4º da Lei consumerista). De outro lado, o conflito de interpretação de um dispositivo contratual que oponha a legitimidade da operadora em limitar a cobertura ao direito de acesso do consumidor ao melhor tratamento de saúde, deve ser solucionado em benefício de consumidor (art. 47 da mesma lei).
O fato de haver cláusula restritiva no sentido de que procedimento robótico não está coberto pelo plano não tem o condão de afastar a obrigatoriedade do Plano em cobrir o tratamento objeto de prescrição médica e não cabe à Operadora de saúde definir qual técnica será utilizada, sobretudo porque há previsão de cobertura assistencial do ato cirúrgico. Por isso, o plano deve custear a cirurgia robótica para o tratamento do paciente.
Este é o entendimento do STJ expresso no Resp 1975252 AC. Em sua decisão, a Quarta Turma daquela Corte consolidou ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde o custeio da cirurgia PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA para o beneficiário acometido por câncer de próstata.
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Referências:
1. STJ – REsp: 1975252 AC, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 03/04/2023.
2. BRASIL. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 1998, no. 105, pág. nº 1, 04 jun.1998.
3. BRASIL. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 2022, no. 181, pág. nº 9, 22 set.2022.
4. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.
