DUPIXENT® (Dupilumabe)
O que é e para que serve?
É um fármaco extremamente eficaz no tratamento de doenças atópicas inflamatórias, incluindo dermatite atópica (DA), asma rinossinusite crônica com pólipo nasal e esofagite eosinofílica (EoE).
Por que o Plano de Saúde pode negar o tratamento?
Seu alto custo é o principal fator. Além disso, os Planos costumam alegar que sua indicação para o paciente que possua CID diversa de asma alérgica exclui o dever de cobertura do medicamento pois não cumpriria o requisito da DUT 65.9 da ANS (RN 465/2021) e, ainda, seria off-label, uso experimental. Costumam alegar ainda que o plano não estaria obrigado a fornecer medicamento para uso domiciliar.
Como conseguir o Medicamento pelo plano de saúde ou SUS?
Em caso de negativa pelo plano, o paciente poderá ingressar com Ação Judicial solicitando o fornecimento do medicamento logo no início do processo.
O plano pode negar o fornecimento de DUPIXENT® para o tratamento da dermatite atópica?
O plano deve cobrir o fornecimento de DUPIXENT® para o tratamento dermatite atópica?
O plano deve custear o fornecimento de DUPIXENT® (Dupilumabe) para o tratamento do paciente com dermatite atópica ainda que não tenha asma. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele previsto em rol da ANS, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Entretanto, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura sob alegação de que o medicamento só estaria coberto se presente o exato diagnóstico da DUT 65.9 sendo considerado uso experimental para outros fins. Além disso, costumam negar a quantidade e dosagem prescrita.
Ocorre que o contrato pode excluir doenças não o tratamento da doença coberta. De outro lado, o DUPIXENT® (Dupilumabe) já foi incorporado ao rol de medicamentos de cobertura obrigatória da ANS.
Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico que assiste o paciente, bem como cabe a ele apontar a dosagem e a quantidade do medicamento.
Ademais, o imunobiológico DUPIXENT® (Dupilumabe) está devidamente registrado na ANVISA para dermatite atópica, bem como foi aprovado US Food and Drug Administration (FDA-USA), pelo European Medicines Agency (EMA).
Quanto à justificativa da negativa pelo uso domiciliar do medicamento, o STJ já pacificou ser “lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)”. (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
Por isso, o plano deve custear o fornecimento de DUPIXENT® (Dupilumabe) para o tratamento do paciente com dermatite atópica.
Este é o entendimento do STJ expresso no Resp 2003368 SP. Em sua decisão, a Quarta Turma daquela Corte consolidou ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde o custeio do DUPIXENT® (Dupilumabe) para o beneficiário portador de Dermatite Atópica Grave.
Após julgados semelhantes, o anexo II da RN 465/2021 foi alterado para incluir o tratamento da dermatite atópica com o DUPILUMABE mediante a inclusão do DUT 65.14.
Restando dúvidas envie um e-mail para juridico@avilanascimento.adv.br, ou entre em contato pelo telefone (21) 3208-3838 ou pelo WhatsApp (21) 97272-8787.
Referências:
1. STJ – REsp: 2003368, Relator.: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Publicação: 22/02/2024.
2. BRASIL. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 1998, no. 105, pág. nº 1, 04 jun.1998.
3. BRASIL. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 2022, no. 181, pág. nº 9, 22 set.2022.
4. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.
