ABIRATERONA (Zytiga)
O que é e para que serve?
É um fármaco que representa uma grande esperança para pacientes oncológicos que não responderam a outros tratamentos. A ABIRATERONA (Zytiga) é um medicamento inovador e avançado para o tratamento de câncer de próstata metastático e de alto risco.
Por que o Plano de Saúde pode negar o tratamento?
Seu alto custo é o principal fator. Além disso, os Planos costumam alegar que sua aplicação deve seguir estritamente as Diretrizes de Utilização Técnica – DUT da ANVISA, ou seja, o quadro clínico do paciente não poderia ser minimamente diferente do que está escrito no rol.
Como conseguir o Medicamento pelo plano de saúde ou SUS?
Em caso de negativa pelo plano, o paciente poderá ingressar com Ação Judicial solicitando o fornecimento do medicamento logo no início do processo.
O plano pode negar o fornecimento de ABIRATERONA para uso domiciliar?
O plano deve cobrir o fornecimento de ABIRATERONA para uso domiciliar?
O plano deve custear o fornecimento de ABIRATERONA (Zytiga) para o tratamento do paciente com câncer. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento oncológico prescrito pelo médico para o tratamento domiciliar de doença abrangida pelo contrato.
Entretanto, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura sob alegação de que o medicamento ABIRATERONA teria uso domiciliar e que o quadro clínico do paciente não atende perfeitamente os critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização técnica (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (câncer metastático à castração que são assintomáticos ou levemente sintomáticos, após falha à terapia de privação androgênica; câncer de próstata avançado metastático resistente à castração e que receberam quimioterapia prévia com docetaxel).
Ocorre que exclusão da cobertura de medicamento para tratamento domiciliar é excepcionada pelos antineoplásicos orais. Além disso, a DUT da ANS serve apenas para balizar uma conduta clínica possível, e não tem o objetivo de impor uma única forma de tratamento para determinada doença. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento daquele específico remédio é o profissional médico que assiste o paciente oncológico.
Estando o procedimento oncológico coberto pelo contrato e o medicamento ABIRATERONA (Zytiga) devidamente registrado na ANVISA, oferecendo aos pacientes redução na progressão da enfermidade, mostra-se abusiva a negativa do fornecimento da medicação. Por isso, o plano deve custear o fornecimento de ABIRATERONA (Zytiga) para o tratamento do paciente com câncer.
Este é o entendimento do STJ expresso no Resp 2066693 SP. Em sua decisão a Corte consolidou ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde o custeio da ABIRATERONA (Zytiga) para o paciente diagnosticado com câncer mesmo fora dos critérios da DUT, caso esta seja a prescrição médica para o tratamento do paciente oncológico.
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Referências:
1. STJ – REsp: 2066693 SP, Relator: JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 05/06/2023.
2. BRASIL. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 1998, no. 105, pág. nº 1, 04 jun.1998.
3. BRASIL. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 2022, no. 181, pág. nº 9, 22 set.2022.
4. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.
