por Marcello Ávila Nascimento
O plano pode negar o fornecimento de Prótese importada?
O plano deve cobrir o fornecimento de Prótese importada?
O plano deve custear o fornecimento de Prótese considerada imprescindível para o êxito de procedimento cirúrgico. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura da prótese prescrita pelo médico para o tratamento do beneficiário, mesmo sendo o material importado e sem cobertura contratual, quando indicado para o tratamento da enfermidade coberta pelo contrato.
Entretanto, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura sob alegação de que a prótese não estaria ligada ao ato cirúrgico; seria removível (não implantável), teria finalidade estritamente estética; ou o material não estaria coberto por ser importado, encontrando restrição em cláusulas contratuais destacadas que afastariam o custeio de prótese importada.
Ocorre que o contrato pode excluir doenças não o tratamento da doença coberta. De outro lado, sendo o material imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, é indiferente ser o material importado ou não. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao material prescrito é o profissional médico que assiste o paciente.
O fato de haver cláusula restritiva no sentido de que o fornecimento de prótese importada não está coberto pelo plano não tem o condão de afastar a obrigatoriedade da requerida em fornecer material cirúrgico objeto de prescrição médica e não cabe ao plano de saúde definir qual material será utilizado, sobretudo porque há previsão de cobertura assistencial do ato cirúrgico. Por isso, o plano deve custear o fornecimento de prótese de titânio importada para o tratamento do paciente.
Este é o entendimento do STJ expresso no Resp 1046355 RJ. Em sua decisão, a Terceira Turma daquela Corte consolidou ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde o custeio de Prótese importada de titânio para fixação esquelética rígida em titânio – sistema AOS – Synthes Arânio-Maxilo-Facial e AlloDerm para reforço da periórbia.
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Referências:
1. STJ – REsp: 1046355 RJ, Relator: Ministro MASSAMI UYEDA, Data de Publicação: DJe 05/08/2008.
2. BRASIL. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 1998, no. 105, pág. nº 1, 04 jun.1998.
3. BRASIL. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Diário Oficial da União, Seção 1, Brasília, DF, ano 2022, no. 181, pág. nº 9, 22 set.2022.
4. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.
5. Site oficial do escritório Ávila Nascimento Advocacia. Disponível em: https://avilanascimento.adv.br/#informativos. Acesso em 2024.
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