por Marcello Ávila Nascimento
A luta contra o câncer é uma jornada exaustiva que exige não apenas força emocional, mas também segurança jurídica para garantir que o tratamento prescrito seja integralmente cumprido. Quando o médico receita a capecitabina (Xeloda), muitos pacientes se deparam com a angustiante negativa da operadora. No entanto, garantir a cobertura do medicamento pelo plano de saúde é um direito assegurado por lei e consolidado pelos tribunais brasileiros.
O que é a Capecitabina e por que a cobertura é negada?
A capecitabina, comercialmente conhecida como Xeloda, é um agente quimioterápico de uso oral indicado para o tratamento de diversos tipos de câncer, como colorretal, gástrico e de mama. Por ser um medicamento de alto custo e de administração domiciliar, as operadoras de saúde frequentemente buscam brechas para negar o fornecimento.
De acordo com o entendimento de Júlio César Ballerini Silva e Josiane Araújo Gomes, o contrato de seguro-saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isso significa que, se a doença (câncer) tem cobertura contratual, o método de tratamento escolhido pelo médico assistente — seja ele oral ou intravenoso — também deve ser coberto.
Uso Off-label vs. tratamento experimental
Uma das justificativas mais comuns para a negativa é a alegação de que o uso seria “off-label” (fora da bula) ou “experimental”. É fundamental que o paciente entenda a distinção jurídica, ponto exaustivamente defendido por Elton Fernandes.
- Tratamento Experimental: É aquele sem comprovação científica, realizado em testes laboratoriais ou clínicos sem registro nos órgãos reguladores.
- Uso Off-label: Ocorre quando o medicamento possui registro na ANVISA, mas o médico o prescreve para uma finalidade ou estágio da doença que ainda não consta especificamente na bula.
Os tribunais, seguindo a lógica de Roberto Freitas Filho, entendem que o plano de saúde não pode interferir na autonomia médica. Se o fármaco tem registro na ANVISA, sua indicação para um caso específico (ainda que off-label) não o torna experimental. Portanto, a cobertura do medicamento pelo plano de saúde permanece obrigatória.
Qual o custo do Xeloda (capecitabina) atualmente?
O custo do Xeloda pode ser proibitivo para a maioria das famílias brasileiras. Atualmente, o valor de uma caixa com 120 comprimidos de 500mg varia entre R$ 2.000,00 e R$ 5.500,00, dependendo da região e da carga tributária. Como o tratamento oncológico geralmente demanda vários ciclos e meses de uso contínuo, o gasto total pode facilmente ultrapassar as dezenas de milhares de reais.
Essa barreira financeira reforça a importância de exigir que o plano de saúde cumpra sua função social e contratual de assistência à saúde.
Por que os planos de saúde se recusam a fornecer o Xeloda?
As operadoras costumam se apegar a três argumentos principais:
- Administração domiciliar: Alegam que só são obrigadas a cobrir quimioterapia ambulatorial ou hospitalar.
- Rol da ANS: Argumentam que a indicação específica do médico não consta nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- Natureza taxativa do Rol: Tentam utilizar o entendimento de que o Rol da ANS seria taxativo, limitando o acesso a novos tratamentos.
Contudo, como aponta Daniel de Macedo Alves Pereira, o direito à vida e à saúde prevalece sobre listas administrativas. A Lei 9.656/98 é clara ao estabelecer que o tratamento de câncer é de cobertura obrigatória, incluindo os antineoplásicos orais.
O que o Rol da ANS prevê para a Capecitabina?
Atualmente, o Rol da ANS já prevê a cobertura obrigatória da capecitabina para casos de:
- Câncer colorretal (adjuvante ou metastático);
- Câncer gástrico (em combinação com outros fármacos);
- Câncer de mama (em estágios específicos).
Mesmo que o seu caso não se enquadre perfeitamente nas “diretrizes” da agência, se houver prescrição médica fundamentada, a cobertura do medicamento pelo plano de saúde deve ser garantida judicialmente.
O Plano de Saúde deve fornecer a capecitabina (Xeloda)?
Sim. A jurisprudência brasileira é pacífica nesse sentido. O Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da Súmula 102, consolidou o entendimento: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não figurar no rol de procedimentos da ANS”.
O contrato de saúde visa a cura ou a sobrevida do paciente. Limitar o acesso ao medicamento mais moderno e eficaz disponível é uma prática abusiva que fere o objeto principal do contrato.
Quem não tem plano de saúde pode buscar o Xeloda pelo SUS?
Sim. O Sistema Único de Saúde (SUS) é regido pelo princípio da integralidade. Pessoas que não possuem convênio particular têm o direito constitucional de receber o tratamento oncológico gratuito pelo Estado.
Josiane Araújo Gomes destaca que, embora o fornecimento pelo SUS possa enfrentar burocracias maiores ou falta de estoque em centros de oncologia (CACONs e UNACONs), o paciente pode ingressar com uma ação contra o Estado ou o Município para garantir o fornecimento imediato da capecitabina.
O que fazer se houver negativa de cobertura?
Se você recebeu um “não” da sua operadora ou do SUS, o primeiro passo é manter a calma e organizar a documentação necessária:
- Relatório Médico Detalhado: O médico deve explicar por que o Xeloda é essencial para o seu caso, a urgência do tratamento e os riscos da interrupção.
- Negativa por Escrito: Exija que o plano de saúde entregue a negativa formalizada (é um direito seu, conforme a RN 395 da ANS).
- Advogado Especialista: Procure um profissional especializado em Direito à Saúde.
A estratégia jurídica, conforme ensina Daniel de Macedo Alves Pereira, baseia-se em demonstrar que a negativa coloca em risco a eficácia do tratamento e a dignidade da pessoa humana. Ao pleitear a cobertura do medicamento pelo plano de saúde, o advogado solicitará uma liminar.
Em quanto tempo a Justiça analisa o pedido?
Em casos oncológicos, a Justiça costuma agir com extrema rapidez através da tutela de urgência (liminar). Geralmente, o juiz analisa o pedido entre 24 a 72 horas. Se deferida, a operadora é intimada a fornecer o Xeloda sob pena de multa diária, permitindo que o paciente inicie o tratamento em poucos dias após a entrada do processo.
Decisões favoráveis: O que dizem os Tribunais?
As decisões judiciais têm sido massivamente favoráveis aos pacientes e os juízes têm destacado que:
- O Rol da ANS é apenas um referencial mínimo de cobertura.
- A escolha da terapia oral (Xeloda) muitas vezes é mais benéfica ao paciente por evitar internações e reduzir o risco de infecções hospitalares.
- A recusa em fornecer quimioterapia oral é considerada prática discriminatória e abusiva.
Exemplo de decisão comum nos tribunais: “Configura-se abusiva a cláusula que exclui o fornecimento de medicamento antineoplásico para uso domiciliar, visto que o tratamento quimioterápico é desdobramento do tratamento oncológico coberto.”
Considerações finais
O acesso à capecitabina (Xeloda) não deve ser visto como um favor da operadora, mas como um direito pelo qual você paga mensalmente. Se você ou um familiar está enfrentando dificuldades para obter a cobertura do medicamento pelo plano de saúde, saiba que a lei está do seu lado.
Não aceite negativas verbais e não interrompa o seu tratamento por questões financeiras ou burocráticas. A jurisprudência de nomes como Roberto Freitas Filho e Ballerini Silva fundamenta vitórias diárias no judiciário em prol da vida.
Referências:
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa – RN nº 438, de 3 de dezembro de 2018. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Rio de Janeiro: ANS, 2018. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/normativos-1/resolucoes-normativas/resolucoes-normativas-por-ano/2018/rn-no-438-de-3-de-dezembro-de-2018.
BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Código de Defesa do Consumidor. Brasília, DF: Presidência da República, [1990]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078.htm.
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Brasília, DF: Presidência da República, [1998]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm.
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Súmula nº 597. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da data da contratação. Brasília, DF: STJ, [2017]. Disponível em: https://scon.stj.jus.br/SCON/sumulas/toc.jsp.
FERNANDES, Elton. Planos de Saúde: Direitos dos Beneficiários e Negativas de Cobertura. 4. ed. São Paulo: Editora dos Tribunais, 2021.
FREITAS FILHO, Roberto. Planos de Saúde e Direitos Fundamentais. 2. ed. Brasília: Gazeta Jurídica, 2016.
GOMES, Josiane Araújo. O Direito à Saúde na Saúde Suplementar. 1. ed. Belo Horizonte: D’Plácido, 2020.
PEREIRA, Daniel de Macedo Alves. Direito à Saúde e os Planos de Saúde: Prática Jurídica. 3. ed. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2022.
SILVA, Júlio César Ballerini. Manual de Direito à Saúde e Responsabilidade Civil Hospitalar. 1. ed. Leme: Mizuno, 2023.
Site oficial do escritório Ávila Nascimento Advocacia. Disponível em: https://avilanascimento.adv.br/#informativos. Acesso em 2025.
STJ – AREsp: 2760482, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 14/11/2024.
FAQ – Cobertura de Capecitabina (Xeloda)
Por que o plano nega a capecitabina alegando que é "uso domiciliar"?
As operadoras tentam se esquivar da cobertura alegando que o medicamento é de uso oral e domiciliar. No entanto, juristas como Júlio César Ballerini Silva defendem que a quimioterapia oral é apenas uma modalidade moderna de tratamento e seu fornecimento é obrigatório, independentemente de ser administrado no hospital ou em casa.
O que significa "uso off-label" e o plano pode negar por isso?
O uso off-label ocorre quando o médico prescreve o remédio para uma finalidade que ainda não está na bula, mas que possui evidência científica. Como aponta Roberto Freitas Filho, o uso off-label não é tratamento experimental. Se o medicamento tem registro na ANVISA, o plano não pode negar a cobertura sob esse pretexto.
A capecitabina está no Rol da ANS?
Sim, a capecitabina consta no Rol da ANS para diversas indicações (como câncer colorretal e de mama). Porém, mesmo que o seu di-agnóstico específico não esteja nas diretrizes da ANS, a cobertura ainda pode ser exigida judicialmente, pois o Rol é considerado por muitos tribunais como um referencial mínimo, e não uma lista taxa-tiva absoluta.
O SUS fornece o medicamento Xeloda?
Sim. Pacientes que não possuem plano de saúde têm o direito de obter a capecitabina pelo SUS. Caso haja demora ou negativa, é possível ingressar com uma ação judicial contra o Estado, fundamentada no direito constitucional à saúde, conforme destaca a doutrina de Josiane Araújo Gomes.
Recebi uma negativa do plano. O que devo fazer agora?
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito. Com esse documento e um relatório médico detalhado, você deve procurar um advogado especialista em Direito à Saúde. Segundo Daniel de Macedo Alves Pereira, o caminho mais rápido é o pedido de uma liminar.
Quanto tempo demora para a Justiça liberar o remédio?
Em casos de urgência (tratamento de câncer), o juiz costuma analisar o pedido de liminar em um prazo que varia de 24 a 72 horas. Se concedida, o plano deve fornecer o medicamento imediatamente, sob pena de multa.
Qual o custo médio da Capecitabina (Xeloda) se eu tiver que comprar?
Atualmente, o valor de mercado varia entre R$ 2.000,00 e R$ 5.500,00 por caixa. Devido ao alto custo e à necessidade de continuidade, a via judicial costuma ser a única forma viável para garantir o tratamento completo sem comprometer o sustento da família.
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